病历一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。填写要求：（1）、年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。（2）、职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。（3）、地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。（4）、入院时间、记录时间要注明几时几分。（5）、病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等 .
1、每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。
2、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 .
3、被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
4、门诊病人需要住院检查和时，由医师填写住院证。
5、门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
6、法定传染病应注明疫情报告情况。
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患者疾病需要进行住院进一步，住院患者出院前需要开具疾病诊断证明书的，医师应当核实患者身份信息，并将病人的有效身份证明复印件留在住院全套病历中。
通常住院患者在医院完成各项身份检查后，如您此时需要诊断证明书的，可以让医院为您开具疾病诊断证明书，一般都是在都患者出院后，由医师给您提供住院诊断证明书。
三个步骤教你看懂CT报告：
看报告的规范性。体检使用肺低剂量CT的重要任务是筛查具有肺癌可能的病变,因此,检出的肺结节在CT报告中描述语言中需要有“部位/密度形态/大小/CT值”等的描述,部分机构还会给出体积测量及实性占比测量。CT报告的结论语言中需要有对肺结节性质的科学估计，部分机构采用的是LU-RADS分类或Lung-RADS分类，部分机构还会给出VDT(倍增时间)和CRT（肿瘤实性占比）的结果。
看报告的结论。如果CT报告规范，那么看报告结论就可以了解病情了，以LU-RADS分类为例：2类的病变几乎都是良性的，不需要紧张；3类的病变可以观察，报告结论上会写明复查的推荐间隔时间；4类以上的病变有恶性可能，需要进一步寻求医生的帮助。
尽可能获取相应信息。如果CT报告不那么规范，那就只能尽可能从报告中获取相应的信息：看大小，＜5mm称为微小结节，有的甚至不到3mm，基本上是良性的，不用太紧张；＞10mm的结节则需要警惕是否有恶性的可能。看密度，磨玻璃结节是肺癌的概率高于实性结节，但是发展缓慢的磨玻璃结节，不需要“谈磨色变”，实性结节如果有恶性可能，会发展比较快。看形态，结节如有空泡、胸膜凹陷、短毛刺、深分叶、血管聚集等形态特征，均提示有肺癌的风险。